Durante años hemos hablado del potencial de la Real World Evidence (RWE) para transformar la evaluación de medicamentos.
La pregunta era: ¿podemos generar evidencia útil a partir de lo que ocurre en la práctica clínica?
Quizá esa ya no sea la pregunta más importante.
El informe del Proyecto TIMER ; Tendencias de la Evidencia en Práctica Clínica en el proceso de evaluación de los medicamentos, iniciativa de Johnson & Johnson, elaborado por IQVIA con la participación de un comité científico multidisciplinar, plantea un escenario bastante más interesante.
Existe un reconocimiento creciente del potencial de la RWE para complementar la evidencia proveniente de los ensayos clínicos. Sin embargo, su integración efectiva en la evaluación de medicamentos en España continúa encontrando barreras metodológicas, estructurales, regulatorias y organizativas.
Y esto cambia la naturaleza del problema.
No estamos ante un problema de datos. Estamos ante un problema de sistema.
Un dato puede tener calidad técnica y, aun así, no resultar útil para una decisión.
Puede estar almacenado en una plataforma que no se comunica con otras. Puede haberse recogido con criterios diferentes entre centros. Puede no representar adecuadamente a la población relevante. Puede llegar demasiado tarde. O puede responder a una pregunta distinta de la que necesita resolver el evaluador.
El informe TIMER señala precisamente la fragmentación del ecosistema de datos sanitarios como uno de los obstáculos para generar RWE de calidad: diferentes fuentes, plataformas heterogéneas, normas de acceso distintas, problemas de interoperabilidad y variabilidad en la información recogida.
Pero hay una fragmentación todavía más profunda: la de las perspectivas desde las que se define qué evidencia necesitamos.
Clínicos, gestores, evaluadores, industria y pacientes no necesariamente parten de la misma pregunta, utilizan el mismo lenguaje ni necesitan reducir la misma incertidumbre.
TIMER lo resume en tres grandes dimensiones: incertidumbre, valor y credibilidad del dato.
Y las tres están conectadas.
La incertidumbre no desaparece acumulando información
Uno de los puntos más interesantes del informe es que diferentes agentes pueden estar preocupados por incertidumbres distintas.
Los reguladores pueden prestar mayor atención a determinadas cuestiones de seguridad; los organismos de evaluación, a los efectos comparativos; mientras que ambos pueden compartir incertidumbres relacionadas con la población de pacientes. TIMER señala que esta desalineación puede dificultar una generación eficiente de evidencia.
Esto tiene una implicación importante.
Antes de decidir qué datos recoger, necesitamos saber qué incertidumbre queremos reducir, para quién y para qué decisión.
De lo contrario, podemos construir sofisticados sistemas de generación de evidencia que produzcan cada vez más información sin resolver necesariamente las preguntas que condicionan la decisión.
Tampoco existe un único concepto de valor Real World Evidence
TIMER introduce otra cuestión fundamental: el valor de la RWE es multidimensional.
Resultados clínicos, preferencias del paciente, equidad y sostenibilidad del sistema o costes evitados pueden formar parte de esa construcción, pero su relevancia depende de la decisión que se esté tomando y del momento del ciclo de vida del medicamento. informe-timer
Por eso, hablar genéricamente de “generar valor con los datos” dice bastante poco.
La pregunta relevante sería:
¿valor para qué decisión?
No necesitaremos exactamente la misma evidencia para apoyar una evaluación inicial, reducir la incertidumbre tras la comercialización, reconsiderar el posicionamiento de un tratamiento o comprender sus resultados en determinadas poblaciones.
La RWE adquiere verdadero sentido cuando parte de esa pregunta y no únicamente de los datos disponibles.
Y un dato técnicamente correcto todavía necesita ser creíble
Quizá uno de los conceptos más interesantes de TIMER sea precisamente este: credibilidad.
Porque la confianza en RWE no depende únicamente de disponer de una infraestructura tecnológica capaz de capturar millones de registros.
Importan la relevancia de los datos, su calidad, la metodología utilizada, la transparencia, la reproducibilidad, la gobernanza y la capacidad de interpretar correctamente sus limitaciones.
También importa algo más difícil de resolver tecnológicamente: que los distintos actores confíen suficientemente en el proceso mediante el cual esos datos se convierten en evidencia.
Por eso la transformación necesaria no consiste simplemente en conectar bases de datos.
Consiste también en conectar criterios, expectativas y decisiones.
Del dataset al sistema de evidencia
Esta es probablemente la lectura más importante que deja TIMER.
La RWE tiene aplicaciones potenciales durante todo el ciclo de vida del medicamento: desde fases tempranas de desarrollo hasta la evaluación, el acceso, la poscomercialización y la reevaluación posterior. El propio informe apunta hacia modelos de evaluación más dinámicos, capaces de incorporar nueva evidencia a medida que esta aparece. informe-timer
Pero un modelo así exige algo más que tecnología.
Exige decidir anticipadamente qué evidencia será relevante, establecer metodologías y criterios suficientemente compartidos, mejorar la interoperabilidad, desarrollar capacidades analíticas y crear mecanismos de diálogo entre quienes generan, evalúan y utilizan esa evidencia.
También exige incorporar mejor una perspectiva que todavía presenta importantes desafíos metodológicos: la del paciente. TIMER reconoce que siguen faltando metodologías validadas para integrar sistemáticamente sus preferencias y experiencias y que la implantación de herramientas como PROM y PREM continúa siendo limitada.
Por eso resulta especialmente significativa una de las conclusiones del proyecto: cada actor interpreta y aplica RWE desde su propio ámbito de competencia, algo que puede dificultar su implementación coordinada. informe-timer
Ese es, en realidad, un problema de diseño del sistema.
La colaboración no es un complemento. Es parte de la infraestructura.
Aquí es donde el propio proceso seguido por TIMER resulta relevante.
El proyecto no se construyó desde una única perspectiva. Combinó revisión de literatura, un comité científico multidisciplinar, entrevistas con perfiles de gestión y farmacia y sucesivas fases de contraste y validación. Participaron perspectivas clínicas, de evaluación, farmacia hospitalaria, pacientes, economía de la salud y otras disciplinas.
Y esa forma de trabajar contiene una enseñanza que trasciende al propio informe.
Cuando un problema depende simultáneamente de regulación, práctica clínica, evaluación, datos, financiación, tecnología y experiencia del paciente, ningún actor dispone por sí solo de todas las palancas necesarias para resolverlo.
La colaboración deja entonces de ser un ejercicio de stakeholder engagement para convertirse en una capacidad del sistema.
En ese sentido, el papel de Johnson & Johnson como impulsor del Proyecto TIMER es relevante no solo por haber promovido un informe sobre RWE, sino por contribuir a crear un espacio en el que diferentes actores puedan hacer explícitas sus incertidumbres, identificar barreras y construir una hoja de ruta compartida. La ejecución técnica correspondió a IQVIA y las opiniones y recomendaciones recogidas reflejan la perspectiva individual de los expertos participantes, no posicionamientos institucionales.
Ese matiz importa.
Porque la industria puede contribuir a la transformación del ecosistema no únicamente generando evidencia sobre sus innovaciones, sino también facilitando conversaciones y marcos de colaboración que ayuden al sistema a utilizar mejor la evidencia disponible.
De “tener RWE” a saber qué hacer con ella
TIMER propone avanzar de manera progresiva: desarrollar metodologías, invertir en capacidades, fortalecer las infraestructuras y la coordinación institucional, impulsar la colaboración entre actores y utilizar proyectos piloto que permitan aprender antes de escalar. informe-timer
Eso evita una lectura excesivamente tecnológica de la transformación.
Porque podemos disponer de mejores bases de datos, inteligencia artificial más sofisticada y una capacidad analítica creciente y seguir sin resolver el problema fundamental:
Qué evidencia necesitamos, quién debe confiar en ella y qué decisión debería cambiar gracias a ella.
El futuro de la RWE probablemente no se decidirá por nuestra capacidad para generar más datos.
Se decidirá por nuestra capacidad para diseñar un sistema que convierta esos datos en decisiones mejores, más informadas y progresivamente actualizables.
Y quizá esa sea la pregunta que TIMER deja abierta para el sector:
¿Estamos construyendo mejores fuentes de datos o estamos construyendo, realmente, un mejor sistema para aprender de ellos?
1-. Informe TIMER: https://jnj-content-lab2.brightspotcdn.com/a1/88/ad46533a4911b9255aac0de5b7d7/informe-timer.pdf
2-. «Integración de Real-World Evidence en la toma de decisiones regulatorias” → EMA — Real-world evidence
3-. «Una infraestructura europea para generar RWE” → EMA — DARWIN EU
4-. Cómo diseñar webs para pacientes que Compliance sí apruebe
5-. El laberinto departamental: Aplicando Systems Thinking a la promoción farmacéutica